Świat Pokaż wszystkie »

Świat i wszystko, co go dotyczy: Zachłanność

Zachłanność, z braku lepszego słowa, jest dobra. Zachłanność jest prawidłowa. Zachłanność wyjaśnia i ujmuje istotę ducha ewolucyjnego. Zachłanność we wszystkich swoich formach, jako żądza życia, pieniądza, miłości, wiedzy oznacza człowieka, a zachłanność, wspomnicie moje słowa, ocali tę nieprawidłowo działająca machinę zwana USA.

Gordon Gekko, Wall Street, 20th Century Fox 1987

Światowe korporacje bankowe, kredytodawcy, trzech największych producentów samochodów, AIG, Fannie Mae, Lehman Brothers oraz Wall Street zostały w końcu zdemaskowane i nałożono na nie odpowiedzialność. Czy jest możliwe, żeby Enron był zapowiedzią tego, co dzieje się dziś w kraju?

FIRMA	SZACOWANY ZYSK W 2009 ROKU
UnitedHealth Group, Inc	$87,000,000,000.00
WellPoint, Inc	$61,000,000,000.00
Aetna, Inc	$34,500,000,000.00
Cigna Corporation	$19,000,000,000.00
Humana, Inc	$32,000,000,000.00
Health Net, Inc	$17,500,000,000.00
Total	$251,000,000,000.00

My, płatnicy podatków wariujemy, gdy coraz więcej pieniędzy z funduszu rządu federalnego przekazywanych jest na ocalenie przed upadkiem. A w tle cicho siedzą firmy ubezpieczeniowe. Mówię tu o wielkich firmach ubezpieczeniowych takich, jak Aetna, Cigna, Humana, Wellpoint czy United Healthcare. Podczas gdy cała infrastruktura kraju się zapada, firmy ubezpieczeniowe obliczają ogromne zyski (tabela nr 1). To największe z nich dyktują, jak ma wyglądać opieka medyczna w kraju. To one mówią lekarzom, jak mają wykonywać swoją pracę. W ciągu ostatnich trzydziestu lat największe firmy z branży ubezpieczeń medycznych systematycznie zastraszały lekarzy, bojkotowały specjalistów z dziedziny opieki medycznej oraz używały siły, aby uzależnić od siebie grupy medyczne i pojedyncze osoby, które same ubezpieczały. Te potworne firmy rosły w siłę i pożerały konkurencję, przez co stawały się jeszcze potężniejsze. Żeby było jeszcze mniej sympatycznie, ich monopol jest chroniony przez ustawy federalne. Sprawy sądowe założone przeciwko nim opiewają na miliony dolarów, ale to wciąż jest dobry biznes. Firmy te nielegalnie łączą swój potencjał poprzez skupianie dostawców, klientów i konkurencji; Microsoft przyjął podobną strategię. W tym jednak przypadku mamy do czynienia nie z oprogramowaniem, ale z ludzkim życiem.

W tym artykule chcę przekazać swoje doświadczenia z ostatnich dwudziestu lat pracy. Pisany jest z mojej perspektywy – lekarza dbającego o pacjentów. Mam nadzieję, że ten tekst uświadomi wszystkim, jaki jest obecnie stan medycyny w USA, jakie są związki lekarz – pacjent oraz jaką walkę musimy toczyć, by okazywać pacjentom troskę i współczucie. Kocham to, co robię. Mam tylko nadzieję, że będę mógł to robić.

Sposoby zarabiania pieniędzy przez największe firmy z branży ubezpieczeń medycznych

Istnieje niezliczona ilość form zarządzania ubezpieczeniami przez firmy ubezpieczeniowe, to co przedstawię, to tylko kilka przykładów najbardziej powszechnych działań.

1. Tasowanie zbiorem formułek

Nasi lekarze zapewniają absolutnie najlepszą opiekę medyczną. Często leczenie wymaga wypisania recepty na leki. Jeśli posiadasz ważne ubezpieczenie zdrowotne, może ci przysługiwać zwrot kosztów leków. Jednak zwykle zwrotu nie otrzymujesz i musisz zapłacić całą sumę – w jakiś tajemniczy sposób leki, których potrzebujesz, zwykle nie znajdują się na liście firmy ubezpieczeniowej. Jest to tzw. formułkowanie.

Zbiorem formułek jest lista leków, których koszty pokrywa się z twojego indywidualnego planu zdrowotnego. Firmy ubezpieczeniowe mają prawo w każdej chwili zmienić listę leków. Przykładowo, możesz otrzymać od swojego lekarza pierwszego kontaktu receptę na lek i w aptece, w której realizujesz receptę, okaże się, że kosztu przepisanego leku nie pokryje ubezpieczenie, ponieważ lista leków refundowanych właśnie została zmieniona. Możesz zapłacić całą kwotę lub wrócić do lekarza, by omówić z nim ten problem i otrzymać receptę na inny lek, refundowany przez ubezpieczenie. I tu pojawia się tasowanie.

Czy wiedzieliście, że lekarz pierwszego kontaktu dostaje codziennie 50-60 listów z ubezpieczalni. Listy te informują o zmianie na liście leków refundowanych. Za kilka tygodni lista znów się zmieni, i znowu, i jeszcze raz. Nie możemy nadążyć. Możemy próbować, ale oderwie nas to od pacjentów, bo zaczniemy „gonić” za dokumentami. To jest jeszcze jeden mądry sposób na manipulację polisami ubezpieczeniowymi, na unikanie opłat i zarabianie pieniędzy. W istocie taktyka ta jest z wielu powodów bardzo korzystna dla firm ubezpieczeniowych. Opcja pierwsza – pacjent płaci całość za lek, co jest uznawane za korzystny wynik. Opcja druga – pacjent wraca do lekarza pierwszego kontaktu, przedyskutować sprawę leków, musi więc umówić się na kolejną wizytę, a to znów jest firmom na rękę. W najlepszym razie, upłynie sześćdziesiąt i więcej dni, zanim zmieniona recepta zostanie wypisana, co pokryje polisa ubezpieczeniowa pacjenta. To znów działa na korzyść firmy ubezpieczeniowej, bo nie ponosi ona straty finansowej. Przykład ten ilustruje strategię biznesową, pozwalającą na zarabianie pieniędzy, bez ich wydawania. Czas ten pozwala również na usatysfakcjonowanie udziałowców firmy.

2. Odmowa reklamacji

Odmowa reklamacji we wszystkich dziedzinach medycyny jest powszechna, a jej powodów jest wiele. Odmowy mobilizują personel biura lekarza i zajmują bardzo dużo czasu, zdarza się, że nie zostają rozwiązane.

Rozmawiałem z moimi kolegami na temat tego, ile czasu zajmują im zadania administracyjne, a ile czasu poświęcają swoim pacjentom. Wszyscy byli zgodni – w ostatnich pięciu latach czas spędzany przy zadaniach administracyjnych zwiększył się o 40%. Od 2001 roku pracuję z elektronicznym systemem rejestracyjnym – miał przyspieszyć pracę nad zapisami medycznymi, rachunkami i planowaniem zabiegów a, co ważniejsze, miał zmniejszyć ilość zadań administracyjnych związanych z wypełnianiem dokumentów oraz pozwolić lekarzowi na spędzanie większej ilości czasu z pacjentami. Może tak będzie w przyszłości. W rzeczywistości, co roku wypełniam coraz więcej papierków i zajmuje mi to coraz więcej czasu. To znów korzyść dla firm ubezpieczeniowych, które zmniejszają swoją odpowiedzialność finansową poprzez zapychanie systemu.

3. Potrącenia i współfinansowanie

Plany ochrony zdrowia podlegają ciągłym zmianom. W ostatniej dekadzie współfinansowanie wzrosło z 20 do 50$. Suma potrąceń wzrosła z 500 do 5000$. W tym samym okresie refundacja usług medycznych uległa pogorszeniu (ostatnie dwadzieścia lat), chociaż comiesięczne składki ubezpieczeniowe wciąż wzrastały. Rodzina składająca się z dwojga rodziców i trójki dzieci płaci prawie 2000$ miesięcznie, posiadając zwykłą polisę medyczną z jednym głównym planem zdrowotnym, Blue Cross lub Blue Shield w Illinois. Potrącenia, współfinansowanie i comiesięczne składki w ubezpieczalni wciąż wzrastają. Natomiast refundacja procesów medycznych wciąż spada. Dla bogatych firm ubezpieczeniowych jest to doskonały sposób na powiększenie swojego bogactwa.

4. Twój czas się skończył

W większości rodzin w USA jest ktoś, kto wchodzi w dorosłość. Co się dzieje, gdy twoje dziecko skończy 18 lat? Powiedzmy, że ma dwie możliwości, dotyczące pokrycia kosztów opieki medycznej. Po pierwsze, może kontynuować edukację. Gdy jest zarejestrowane jako student dzienny, wciąż może być ubezpieczone – koszty opieki medycznej pokrywa wówczas ubezpieczenie rodziców. Jeśli nie zdecyduje się na naukę, musi pójść do pracy. Co stanie się z osobą, która pracuje na część etatu, a jej pracodawca nie płaci składek ubezpieczeniowych? A jeśli nasi młodzi dorośli nie będą mogli szybko znaleźć pracy? To całkiem proste.

Jeśli nasze dzieci nie kontynuują edukacji w pełnym wymiarze, zostają automatycznie usunięte z rodzinnej polisy. Ilu młodych ludzi jest obecnie w takiej sytuacji?

Chciałbym również wspomnieć o tym, co dzieje się z osobami nieubezpieczonymi pomiędzy 18-25 rokiem życia. Jest to czas w naszym życiu, gdy zaczynamy jeździć samochodem, m.in. dlatego ta grupa osób jest narażona na największe ryzyko udziału w wypadku samochodowym lub zranienie w wypadku z udziałem motocykla. Co się wówczas stanie z waszym dzieckiem?

5. Składka ubezpieczeniowa

Na pewno nie jest dla was niespodzianką to, że jeśli nie będziecie równo co miesiąc opłacać składek ubezpieczeniowych, dosięgną was konsekwencje, czyli wyrzucenie z programu ubezpieczeniowego. Jest to najsilniejszy dostępny środek, jaki posiada ubezpieczyciel i może go zastosować wtedy, gdy zalegacie z jakąkolwiek płatnością. Gwarantuje to niebotyczny dochód co miesiąc. Nie ma żadnej łaski dla płacących składki ubezpieczeniowe. Ale z drugiej strony firmy ubezpieczeniowe mogą opóźnić czas zapłaty za opiekę medyczną, refundację za recepty, za testy diagnostyczne czy za inne procedury medyczne tak, żeby zarządzać pieniędzmi i inwestować je w taki sposób, by udziałowcy firmy byli zadowoleni. W skrócie, wykorzystują towar (życie ludzkie) do zarobienia pieniędzy dla swoich udziałowców.

Związek lekarz – pacjent

Nie mam stałych pacjentów. Moimi pacjentami są ludzie z poważnymi problemami zdrowotnymi. Spotykam się z nimi, gdy są narażeni na zranienia. Chcą być jak najlepiej przebadani i zasługują na to. W końcu Ameryka to państwo z najlepiej rozwiniętym systemem zdrowotnym, prawda?

Opieka zdrowotna polega na postawieniu właściwej diagnozy, zastosowaniu odpowiedniego leczenia w krótkim czasie i przy rozsądnych kosztach. Jestem profesjonalistą w swojej dziedzinie. Robię to, co jest najlepsze dla mojego pacjenta. Ciekawe jest to, że słowo „profesjonalista” zostało w ostatnich latach zastąpione słowem „dostawca”, firmy ubezpieczeniowe nazywają nas „dostarczycielami zdrowia”. Usługi, których dostarczamy są zarządzane głównie przez firmy ubezpieczeniowe. My, specjaliści od usług zdrowotnych (dostawcy), nie mamy nic do powiedzenia. Mimo to codziennie staramy się przynosić pomoc. Mam nadzieję, że będziemy w stanie pomagać również w przyszłości.