Stopa i kostka
Moje pierwsze doświadczenia z anatomią pamiętam, jakby to było wczoraj. Pierwszy tydzień w laboratorium był bardzo stresujący – nigdy wcześniej nie byłem w pokoju z osiemdziesięcioma „świeżymi” zwłokami. Do jednego ciała przypisano nas ośmiu, czterech po jednej stronie, a czterech po drugiej. Przez następne trzydzieści tygodni mieliśmy przeprowadzać sekcje, od głowy do stop. Początkowo nie byłem przekonany co do tych prób, jednak potem ucieszyłem się, że miałem taką szansę. Byłem zadowolony, gdy dokładnie poznałem cały system mięśniowo-szkieletowy. Wiele obszarów ciała człowieka bardzo mnie interesuje, np. ręce, stopy czy kostki stóp. Uważam, że architektura i inżynieria kości jest genialna. Najlepszym sposobem opisania funkcji stóp i kostek jest wizualizacja teatru kukiełkowego. Pamiętacie, gdy byliście mali, chodziliście na przedstawienia z marionetkami przywiązanymi do sznurków i poruszanymi przez ręce ludzkie? Stopa ma mnóstwo kości i połączeń, które są wprawiane w ruch przez szereg mięśni oraz ścięgien – to coś podobnego do manipulowania sznurkami przy kukiełkach. Ostatecznym celem jest poruszanie.
Biomechanika ruchu
Właściwe mechaniczne zachowanie się stopy i kości jest powiązane z normalnym funkcjonowaniem całej nogi podczas chodzenia, włączając w to biodra, miednicę oraz część krzyżową kręgosłupa. Podczas ruchu ujawnia się system połączeniowy lub „łańcuch kinetyczny”, którego każda część ma bezpośredni wpływ na każdy segment. Stopa składa się z 26 kości, które zasilają ponad 30 różnych stawów. Stopę dzielimy na tyłostopie, śródstopie i przodostopie. Każda z tych części ma swoje własne zadanie do wykonania. Stawy oddziałują na siebie wzajemnie. Tyłostopie dostarcza sił transferowych pomiędzy stopą a nogą i jest głównym czynnikiem warunkującym działania stępu i przodostopia. Obszar śródstopia daje ruch pomiędzy dwoma trzeszczkami. Relatywne pozycje tych trzeszczek zależą od tyłostopia. Jeśli trzeszczki nie są równoległe, wówczas ruch jest uniemożliwiony. Przodostopie służy jako przedłużenie stępu, pozwalające na dostosowanie się do zmian w terenie oraz na przenoszenie ciężaru ciała.
Interakcja systemu mięśniowego z systemem kostnym jest esencją ruchu. Są różne typy skurczy mięśniowych, które zachodzą podczas celowego ruchu. Skurcze izometryczne nie powodują ruchu, ale dostarczają sił stabilizacyjnych. Ruchy mięśni są zależne od typu skurczu mięśniowego. W ruchach funkcjonalnych, takich jak chodzenie, wszystkie typy skurczy są harmonijnie.
Normalny sposób chodzenia lub cykl chodzenia ujawnia istotę funkcjonowania. Zatrzymajmy się tutaj, żebyście mogli pomyśleć w jaki sposób chodzicie. Spowolnijcie wszystko i zastanówcie się nad wszystkimi funkcjami biomechanicznymi oraz mięśniowymi, jakie pojawiają się od momentu uderzenia pietą o ziemię. Takie uderzenie stopą ma bardzo duże znaczenie, gdyż ustawia stopę na podłożu, a w tym samym czasie zmniejsza i przekształca siły tej ruchomej struktury. Gdy kontynuujemy poruszanie się do przodu, stopa pozwala na przeniesienie ciężaru ciała i utrzymanie go tylko na tej jednej stopie. Śródstopie przetwarza ruch w strukturę sztywną, dzięki czemu jest w stanie utrzymać powstały ciężar. Podczas kolejnego kroku, pięta podnosi się z podłoża, przygotowując napęd do przodu, podczas gdy ciężar ciała jest stabilizowany. Aby ukończyć ten cykl, należy podnieść palce stop z ziemi, podczas gdy noga przyspiesza do przodu, żeby nagle zwolnić przed uderzeniem piętą o ziemię. A teraz wyobraźcie sobie, że biegniecie, gracie w tenisa lub ścigacie się. Wyobraźcie sobie, jaka siła skurczów mięśniowych, mechanizmy kontroli neurologicznej i biomechaniki są konieczne do wykonania tak balistycznych ruchów. Gdy granica anatomiczna zostanie przekroczona, wówczas pojawia się uszkodzenie ciała.
Zwichnięcie kostki
Ostre uszkodzenia ścięgien poprzecznych kostki są bardzo powszechne, a skręcenia kostki to około 85% wszystkich uszkodzeń. Tendencja do zmniejszania znaczenia zwichnięć, a także mówienie, „że to tylko zwichniecie” jest powszechna. Obecnie skręcenia kostki są nieco lekceważone, a że nie ma widocznych pęknięć, to błędnie uważane są za banalne. W rzeczywistości aż 60% leczonych zwichnięć może doprowadzić do częściowego kalectwa.
Według definicji, zwichnięcie to częściowe lub całkowite rozerwanie więzadeł. W praktyce klinicznej wyróżniamy trzy główne typy zwichnięć: skręcenia (85%), wywinięcia (5%) oraz zgięcie grzbietowe. Powszechne są uszkodzenia połączone. Zwichnięcia kostki mogą być również stopniowane. Stopień pierwszy to niewielkie zwichnięcie lub naderwanie stawu włóknistego, które pozostaje klinicznie stabilne a integralność anatomiczna zostaje utrzymana. Nie ma żadnych charakterystycznych nieprawidłowości anatomicznych, wykazanych podczas badania lub prześwietlenia rentgenowskiego. Stopień drugi to zwichniecie umiarkowane z częściowym zerwaniem więzadeł. Stopień trzeci to zwichnięcia z całkowitym rozerwaniem (pęknięciem) włókien, którym może towarzyszyć złamanie. Odczuwalna jest niestabilność ruchu w obszarze złamania.
Stopa i kostka stopy są badane, aby ocenić powiązane z nimi uszkodzenia, takie jak zwichnięcia wyższej kostki, uszkodzenia powierzchni kości oraz zasięg skaleczenia stawu włóknistego. Przy bardzo bolesnych urazach, ważne jest przyspieszenie procesu diagnostycznego, aby zapewnić odpowiednie, szybkie leczenie. Podczas wywiadu należy zadać kilka niezbędnych pytań. Jaki dokładnie był mechanizm uszkodzenia? Czy nastąpiło gwałtowne opuchnięcie? Gdzie dokładnie boli? Czy ból jest stały czy przejściowy? Czy występuje odrętwienie? Jakie jest nasilenie bólu? Czy w trakcie uszkadzania miałeś odczucie, że coś „strzeliło”? Jeśli tak, to czy było bardzo mocne? Co się działo dokładnie przed uszkodzeniem stopy? Czy wcześniej były inne uszkodzenia kostki? Bardzo istotne jest określenie manewrów stabilności podczas badania klinicznego. Stabilność ta może być bardzo trudna do ocenienia, gdy odczuwany jest ból a stopa jest spuchnięta. Obowiązkowo należy się rozluźnić. Zwykle podczas wstępnego badania zamawiany jest typowy radiograf. Zastosowanie MRI pozwoli na łatwiejsze badanie, jest także doskonałe do określenia urazu kości, opuchnięć kości, pęknięć uciskowych, pęknięć więzadeł czy uszkodzeń chrzęstno-kostnych.
Uszkodzenia chrzęstno-kostne
Skręcenie kostki lub silne uszkodzenie więzadeł może prowadzić do złamania w kości skokowej. Silny ucisk lub uderzenie w piszczel (noga) w górnej części kości skokowej, może spowodować złamanie w różnych miejscach, wzdłuż tej kości. Symptomy kliniczne związane z tymi typami złamań mogą być bardzo podobne do skrętu kostki.
Radiograf może nie wykryć całości urazu. Uszkodzenie może być wciąż obecne podczas wykonywania następnych badań, a resorpcja kości może być później lepiej widoczna. Dlatego też nie należy wykluczać uszkodzeń w innych miejscach. Wiele uszkodzeń chrzestno-kostnych jest diagnozowanych nieco później. Tego typu zwichnięcia często nie są wykrywane podczas konserwatywnych badań do typowych zwichnięć.
Aby postawić diagnozę dotyczącą uszkodzeń chrzęstno-kostnych konieczny jest pewien poziom świadomości oraz podejrzliwość. Wszyscy moi pacjenci ze skręconymi kostkami traktowani są jako potencjalni kandydaci do pęknięć chrzęstno-kostnych. Aby moc wykluczyć takie uszkodzenie, należy zastosować MRI.
Leczenie: skręcenie kostki
Protokół P-R-I-C-E (zabezpieczenie, odpoczynek, lód, uciskanie, podniesienie) adresowany jest dla osób z symptomami ostrego zapalenia, które prowadzi do utraty funkcjonowania oraz długotrwałego kalectwa. Wczesne wykrycie może być bardzo pomocne. Lód może być aplikowany różnymi metodami. Paczki z lodem mogą być używane bezpośrednio nad uszkodzoną tkanką; masaż lodem jest metodą alternatywną. Proces należy powtarzać co pół godziny (z przerwami 5-10 min), co zmniejszy opuchliznę.
Po uszkodzeniu, skaleczone tkanki potrzebują więcej czasu do efektywnego wyleczenia. Ważne jest, aby unikać ucisku tkanek, które mogą zniekształcić stopę. Ograniczona aktywność bez technik przeciążających. Agresywny brak działania (unieruchomienie kończyny) może doprowadzić do pewnych, niechcianych efektów, takich jak nagromadzenie tkanki tłuszczowej, zarośnięcie przestrzeni złączeniowych, zniszczenie chrząstki oraz zrośnięcie tkanki bliznowatej.
Ostry skręt kostki: Protokoły rehabilitacyjne
Częściowe zabezpieczenie z wczesną mobilizacją oferuje najlepszą możliwość szybkiego powrotu do funkcjonowania, przy utrzymaniu stabilności kostki podczas leczenia. Wykorzystywana jest szyna, nałożona tak, aby można było wykonywać ruchy kostką i móc utrzymać ciężar ciała. Zimne okłady z lodu wykorzystuje się po to, aby zmniejszyć ból i obrzęk. Można wykonywać lekkie ruchy nogą, wykorzystać laskę dla utrzymania równowagi. Celem wzmocnienia w fazie przejściowej rehabilitacji jest pełne utrzymanie ciężaru ciała, zmniejszenie bólu i opuchlizny, a głównym celem jest normalny chód.
Faza przejściowa jest tzw. mostem pomiędzy pierwszym zaleczeniem się tkanki a całkowitą odbudową funkcjonowania. Składa się głównie z działań łańcucha kinetycznego oraz ćwiczeń neurologicznych stopy i kostki. Celem fazy zaawansowanej jest pozbycie się ogniska bólu, pełny zakres ruchu stopy i kostki.
W fazie zaawansowanej przeprowadza się ćwiczenia, dzięki, którym można będzie powrócić do pełnej sprawności. Giętkość, siła oraz ćwiczenia neurologiczne a także bieganie, skakanie oraz uprawianie innych sportów rozpoczynane są właśnie w tej fazie. Progresja oczywiście postępuje.
